Naam en voornaam patiënt | Nom et prénom du patient*

Geboortedatum patiënt | Date de naissance du patient*

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Ik neem deel: | Je participerai:*

Alleen | Seul(e)

Met begeleider | Avec accompagnant

Naam van mijn metgezel(len) / Nom de mon/mes compagnon(s)

Ik blijf lunchen | Je reste pour le déjeuner*

Ja | Oui

Nee | Non

Gelieve hieronder eventuele dieetwensen of voedselallergieën te vermelden.
Veuillez indiquer ci-dessous vos éventuelles restrictions alimentaires ou allergies alimentaires.

Vegetarisch | Végétarien

Vegan | Végan

Glutenvrij | Sans gluten

Lactosevrij | Sans lactose

Voor hoeveel personen geldt de dieetwens/allergie?
Pour combien de personnes la restriction/allergie s’applique-t-elle?

ITP-Patiëntendag België | PTI-Journée des patients Belgique

Van der Valk Hotel Brussel Airport

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